Q1. 您目前的年收入？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 當前位置：（填空題）
Q6. 當日體溫（填空題）
Q7. 本人是否接觸國（境）外返回人員（如是，請詳細說明接觸人姓名及接觸時間）（單選題）
有（接觸人姓名／接觸時間)
無
Q8. 本人當天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機、輪船、長途客車等（如是，請詳細說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息）（單選題）
是（請詳細說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息）
否
Q9. 本人是否在國（境）外（如是，請詳細說明目前所在國家、地區(qū)及預(yù)計返回時間）（單選題）
是（請詳細說明目前所在國家、地區(qū)及預(yù)計返回時間）
否
Q10. 本人共同居住的家屬是否在國（境）外（如是，請詳細說明目前所在地及預(yù)計返回時間）（單選題）
是（請詳細說明目前所在地及預(yù)計返回時間））
否
Q11. 本人共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險區(qū)或國（境）外返回人員（如是，請詳細說明接觸人姓名及接觸時間）（單選題）
是（接觸姓名／接觸時間）
否
Q12. 當天是否有其他疑似癥狀（如有，請標注）（單選題）
無異常
有其他疑似癥狀請?zhí)顚?/p>
Q13. 本人承諾以上健康信息為孩子當日真實信息；如有虛假隱瞞由幼兒（幼兒家長）自行承擔(dān)。（填空題）
