Q1. 你是(單選題)
Q2. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q3. 所在的班級(jí)是(單選題)
1班
2班
3班
4班
Q4. 是否有接觸史指未到湖北、溫州,但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸。(單選題)
是
否
Q5. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q6. 你今天的體溫(填空題)
Q7. 你今天的身體(多選題)
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q8. 學(xué)生學(xué)號(hào)(單選題)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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19
20
21
22
23
24
25
26
Q9. 同居成員情況,姓名、關(guān)系、身體狀況(填空題)
Q10. 寒假期間有無(wú)外出(指離開佛山)(單選題)
有
無(wú)
Q11. 外出的具體情況(多項(xiàng)填空題)
外出的地點(diǎn)
返回的時(shí)間
Q12. 目前的所在地是(單選題)
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省(含港澳臺(tái))
國(guó)外
Q13. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史指居家隔離或者集中隔離,其他自我隔離的不用填寫。(單選題)
是
否
Q14. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式(填空題)