Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的工號(hào)：（填空題）
Q5. 您所在的部門：（填空題）
Q6. 您的身份證件號(hào)碼：（填空題）
Q7. 30天內(nèi)是否到過(guò)或者途經(jīng)湖北?。海▎芜x題）
是
否
Q8. 進(jìn)入和離開湖北省的時(shí)間（上題選“否”的，不需要回答）：（填空題）
Q9. 30天內(nèi)活動(dòng)軌跡：（填空題）
Q10. 返渝時(shí)間：（填空題）
Q11. 返渝交通工具：（單選題）
飛機(jī)
高鐵/動(dòng)車/列車
長(zhǎng)途汽車
自駕
其他
Q12. 返渝交通工具信息：（填空題）
Q13. 是否有疑似癥狀：（單選題）
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸困難
其他癥狀
Q14. 30天內(nèi)，是否去醫(yī)院就診？（單選題）
是
否
Q15. 是否有密切接觸疑似癥狀患者？（單選題）
有
無(wú)
Q16. 其他特殊信息：（填空題）
Q17. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
