Q1. 您的年級(jí)是（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q6. 學(xué)生的健康情況是否和昨天一樣？（一鍵打卡，如果下列情況和昨天一樣請(qǐng)選“是”，就不用回答下面的問(wèn)題，直接提交即可。）（單選題）
是
否
Q7. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 你今天的體溫（多項(xiàng)填空題）
體溫
Q9. 學(xué)生姓名（填空題）
Q10. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q11. 接觸史詳細(xì)情況（指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州人員有密切接觸的情況）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q12. 同居住成員1的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q13. 同居住成員2的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q14. 同居住成員3的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q15. 同居住成員4的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q16. 寒假期間有無(wú)外出（指離開佛山）（單選題）
有
無(wú)
Q17. 最后外出的具體地址（多項(xiàng)填空題）
外出地點(diǎn)
返回時(shí)間
Q18. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省（含港澳臺(tái)）
國(guó)外
Q19. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q20. 醫(yī)學(xué)觀察史詳細(xì)情況（多項(xiàng)填空題）
隔離時(shí)間
隔離地點(diǎn)
是否取得解除隔離通知書
Q21. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
