Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您工作的單位性質(zhì)？（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生座位號(hào)（填空題）
Q6. 學(xué)生當(dāng)前的身體健康狀況是：（單選題）
良好
異常(發(fā)熱，體溫在37.3度以上)
異常(咳嗽)
異常(乏力)
異常(多種或其他癥狀)
Q7. 家庭成員當(dāng)前的身體健康狀況是：（單選題）
良好
異常(發(fā)熱，體溫在37.3度以上)
異常(咳嗽)
異常(乏力)
異常(多種或其他癥狀)
Q8. 學(xué)生近14天是否到達(dá)或途經(jīng)疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）？（單選題）
否
是
Q9. 學(xué)生近14天是否接觸過(guò)“近14天出入過(guò)疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）”的人員？（單選題）
否
是
Q10. 學(xué)生近14天是否有接觸過(guò)疑似病例/確診病例？（單選題）
否
是
Q11. 學(xué)生近7天是否到達(dá)或途經(jīng)以下城市？（單選題）
否
河南-南陽(yáng)
河南-駐馬店
河南-信陽(yáng)
江西-南昌
江西-九江
江西-上饒
湖南-岳陽(yáng)
湖南-邵陽(yáng)
湖南-婁底
安徽-阜陽(yáng)
Q12. 同住的家庭成員近14天是否有以下情況？（多選題）
到達(dá)或途經(jīng)疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）
接觸過(guò)近14天出入過(guò)疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）的人員
接觸過(guò)疑似病例/確診病例
疑似病例/確診病例
以上均無(wú)
Q13. 學(xué)生今天是否有乘坐長(zhǎng)途公共交通工具？（單選題）
否
公共汽車(chē)
飛機(jī)
火車(chē)
其他
Q14. 學(xué)生當(dāng)前是否在東莞？（如不在東莞，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)所在地，如：廣東佛山）（單選題）
是
否
