Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的薪資水平？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒體溫情況（腋下）（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上，請及時(shí)就近到發(fā)熱門診就診）
有咳嗽、乏力、發(fā)熱等癥狀（請及時(shí)就近到發(fā)熱門診就診。）
Q5. 1月20日以來有無去過湖北或溫州，與湖北或溫州歸來的人接觸？（單選題）
否
是（及時(shí)去居住地社區(qū)登記，按要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）
Q6. 今天是否外出？（單選題）
否
是（2月4日起，所有師生應(yīng)自我居家隔離，幼兒、老師必需外出須要向班主任、園長報(bào)備。）
Q7. 家長今天是否外出（單選題）
否
是（2月4日起，所有師生應(yīng)自我居家隔離，幼兒、老師必需外出須要向班主任、園長報(bào)備。）
Q8. 家長1體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
Q9. 家長2體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
Q10. 是否在重點(diǎn)疫區(qū)（湖北省各市區(qū)、溫州市）（單選題）
是
否
Q11. 是否在關(guān)注地區(qū)（安徽省合肥、蚌埠、阜陽、亳州、馬鞍山、安慶。河南省信陽、江蘇省淮安市淮安區(qū)）（單選題）
是
否
Q12. 有無疑似病例（單選題）
否
疑似
確診
Q13. 幼兒及幼兒同住人員14天內(nèi)是否接觸過境外回國，重點(diǎn)疫區(qū)（武漢）人員（如無填0，如有請如實(shí)填寫：接觸人員關(guān)系，接觸日期，接觸地點(diǎn)）（填空題）
Q14. 幼兒的同住人健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)熱，咳嗽，干咳，腹瀉等癥狀人數(shù)
Q15. 您的手機(jī)號（填空題）
