Q1. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支?(單選題)
Q2. 您的年齡?(單選題)
Q3. 所在班級(jí)(單選題)
一年級(jí)一班
一年級(jí)二班
一年級(jí)三班
二年級(jí)一班
二年級(jí)二班
二年級(jí)三班
三年級(jí)一班
三年級(jí)二班
三年級(jí)三班
四年級(jí)一班
四年級(jí)二班
四年級(jí)三班
五年級(jí)一班
五年級(jí)二班
六年級(jí)一班
六年級(jí)二班
幼兒園小一班
幼兒園小二班
幼兒園中一班
幼兒園中二班
幼兒園大一班
幼兒園大二班
Q4. 本人是否有發(fā)熱癥狀?(單選題)
是
否
Q5. 是否有腹瀉?(單選題)
否
是
Q6. 是否有嘔吐癥狀?(單選題)
否
是
Q7. 是否有咳嗽癥狀?(單選題)
否
是
Q8. 是否接觸武漢返薊人員?(單選題)
否
是
Q9. 是否接觸國(guó)外入境人員?(單選題)
否
是
Q10. 是否接觸廣東返薊人員(未滿14天)(單選題)
否
是
Q11. 以上各項(xiàng)信息我已認(rèn)真查看,填報(bào)信息真實(shí)可靠。(單選題)
確定
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)