Q1. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 孩子姓名:（填空題）

Q4. 孩子目前所在區(qū)域:1.孩子目前在東莞的填寫：東莞+鎮(zhèn)街名稱(如:東莞道滘);2.孩子目前不在東莞的填寫：省份+地市，或香港/澳門/臺灣/ 國家名(如湖北武漢)。（填空題）

Q5. 目前孩子身體健康狀況:（單選題）

• 良好

• 異常（發(fā)熱）

• 異常（氣促）

• 異常（咳嗽）

• 異常（多種或其他癥狀）

Q6. 孩子最近14天是否曾到過湖北？如選擇“是”，請補(bǔ)充填寫市區(qū)，如“武漢市”。（單選題）

• 是

• 否

Q7. 同住家庭成員有無重點(diǎn)人群？共同居住生活的人，包過父母、長輩、保姆、湖北來暫住的親戚等。（單選題）

• 無

• 有(有疑似癥狀)

• 有(最近14天曾到過湖北)

• 有(最近14天曾接觸“近14天出入湖北地區(qū)人員”)

• 有(最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例)

Q8. 孩子最近14天是否接觸過溫州人（單選題）

• 是

• 否

Q9. 孩子最近14天是否到過溫州？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 孩子最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 孩子最近14天內(nèi)有無離莞出行？如果有，填寫起止日期及駐留地區(qū)。如:1月20—23日湖北黃岡；1月24日湖南長沙；1月26日至今廣東東莞。（單選題）

• 無離莞出行

• 有

Q12. 今天孩子有無乘坐長途公共交通工具？（單選題）

• 有

• 無

Q13. 孩子是否有以下情況？（單選題）

• 否

• 是(有疑似癥狀)

• 是(最近14天曾到過湖北)

• 是(最近14天曾接觸過“近14天”出入湖北地區(qū)人員)

• 是(最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例)

Q14. 除孩子外的其他家人的健康狀況？（單選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)熱

• 氣促

• 多種或其他癥狀

Q15. 孩子最近14天是否接觸“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）