Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）

Q2. 您的家庭月收入？（單選題）

Q3. 班主任姓名：（填空題）

Q4. 你的姓名：（填空題）

Q5. 你目前的身體狀況：（單選題）

• 正常，無(wú)不適

• 身體不適，癥狀：

Q6. 你目前所在地區(qū):（填空題）

Q7. 你屬于今天回廣州的新增人員嗎？（單選題）

• 是

• 否

• 其他

Q8. 你何時(shí)回到廣州:（填空題）

Q9. 是否已登記穗康小程序（單選題）

• 已登記，有穗康碼

• 未登記，無(wú)穗康碼

Q10. 是否在兼職（單選題）

• 否

• 是，兼職原因

Q11. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）

• 以上內(nèi)容全無(wú)

• 本人有接觸湖北人員

• 家人有疑似病例或確診病例

Q12. 是否有去北京計(jì)劃：（單選題）

• 無(wú)計(jì)劃

• 有計(jì)劃。計(jì)劃去北京時(shí)間:

Q13. 1月8日假期至今有否出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）（單選題）

• 無(wú)

• 有，出境地點(diǎn)

Q14. 是否間接接觸確診人員（單選題）

• 否

• 是

Q15. 過(guò)去14天內(nèi)是否與以下11個(gè)國(guó)家入境人員有密切接觸”：韓國(guó)、意大利、伊朗、日本、德國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、西班牙、英國(guó)、泰國(guó)、菲律賓。（單選題）

• 是

• 否

Q16. 今天是否已登陸打開(kāi)強(qiáng)國(guó)app學(xué)習(xí)（單選題）

• 已登陸

• 未登陸，原因

Q17. 本次填報(bào)的日期：（填空題）

Q18. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見(jiàn)和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）