Q1. 您的學(xué)歷是（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（單選題）
程博涵
宋宇璐
陳悅
鄧弘宇
劉詩雅
陳子航
錢潤聲
何陽
黃宇楊
袁樂茜
程景怡
杜梓芯
張續(xù)豪
王司宸
程煜昊
李安瑅
顏景涵
鄭健華
陳子琪
劉春萱
劉墨陽
張羽昕
周羽墨
王國龍
Q4. 風(fēng)險級別（單選題）
低
中
高
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 處理方式（單選題）
正常
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
Q8. 當(dāng)日有武漢和境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史 (境外高風(fēng)險地區(qū)指國外和港澳臺)（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q11. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q13. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始時間和結(jié)束日期）（填空題）
Q14. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
