Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您目前是否在佛山（單選題）
是
否，在湖北
否，在浙江溫州
否，在廣東省外（除湖北，溫州）
否，廣東省內(nèi)，佛山市外
Q6. 近14天有無密切接觸過湖北地區(qū)健康人群（單選題）
有
無
Q7. 是否當天返回佛山（單選題）
否
是，從湖北回來
是，從浙江溫州回來
是，從廣東省外（除湖北、溫州）回來
是，從廣東省內(nèi)，佛山市外回來
Q8. 近14天有無密切接觸過確診或疑似病例（單選題）
有
無
Q9. 目前是否在進行醫(yī)學觀察（單選題）
否
是，在湖北居家觀察
是，在湖北集中觀察
是，在湖北以外地區(qū)居家觀察
是，在湖北以外地區(qū)集中觀察
Q10. 學生本人或家長是否疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 學生本人或家長是否確診病例（單選題）
是
否
Q12. 學生本人或家長身體有無異常表現(xiàn)（單選題）
無
有，請描述出現(xiàn)的癥狀（如發(fā)熱超過37.3℃，干咳、乏力、胸悶等）
Q13. 您現(xiàn)在所處位置（填空題）
Q14. 您的學號（填空題）
