Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒的同住人健康情況（單選題）
健康
有發(fā)熱、咳嗽、干咳、腹瀉等癥狀（1～3人）
Q5. 1月20日以來有無去過湖北或溫州，與湖北或溫州歸來的人接觸？（單選題）
否
是（及時去居住地社區(qū)登記，按要求進行醫(yī)學觀察）
Q6. 今天是否外出（單選題）
否
是（2月4日起，所有師生應自我居家隔離，幼兒、老師必需外出須要向班主任、園長報備。）
Q7. 家長今天是否外出（單選題）
否
是（請家長填寫外出原因：如在老家、上班、買菜等。）
Q8. 家長1體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
Q9. 家長2體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
Q10. 是否在重點疫區(qū)「湖北省各市區(qū)、溫州」（單選題）
否
是
Q11. 是否在關注地區(qū)「安徽省合肥、蚌埠、亳州、馬鞍山、安慶、阜陽。河南省信陽，江蘇省淮安市淮安區(qū)?！梗▎芜x題）
否
是
Q12. 教職員工、幼兒體溫情況（腋下）（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上，請及時就近到發(fā)熱門診就診）
有咳嗽、乏力、發(fā)熱等癥狀（請及時就近到發(fā)熱門診就診。）
Q13. 幼兒同住人員14天內是否接觸過境外歸國、重點疫區(qū)「武漢」人員。（如無填0，如有請如實填寫情況。）填寫格式：請?zhí)顚懹變盒彰?、接觸人員（關系）、接觸日期、接觸地點。（填空題）
Q14. 您的聯(lián)系方式（填空題）
