Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 您家庭月收入是？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 前一天晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q6. 今天早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有（描寫癥狀）
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（請具體說明）
無
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。(如果有請說明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間)（單選題）
有
無
Q10. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。(如果有請描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診療情況、發(fā)生時(shí)間。)（單選題）
有
無
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
是（具體接觸時(shí)間）
否
Q12. 14天內(nèi)是否有湖北返回或途徑湖北（單選題）
是（什么時(shí)候）
否
Q13. 14天內(nèi)是否與境外人員接觸（單選題）
是（日期）
否
Q14. 近期有無離開瑞安（單選題）
有（目的地）
無
Q15. 您的現(xiàn)在所處的詳細(xì)位置：（填空題）
Q16. 今日身體狀況：（多選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
鼻塞、流涕
呼吸困難
頭痛、胸悶
嘔吐、腹瀉
其他癥狀
Q17. 是否確認(rèn)以上所填寫信息屬實(shí)，確認(rèn)人（多選題）
是
否
確認(rèn)人
