Q1. 您目前的年級(jí)是？（單選題）

Q2. 您目前的職業(yè)？（單選題）

Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q4. 幼兒放學(xué)后是否到過人群密集場所（單選題）

• 是

• 否

Q5. 幼兒放學(xué)回家后晚間體溫（填空題）

Q6. 幼兒姓名（填空題）

Q7. 幼兒健康狀況（如有異常癥狀請(qǐng)?jiān)诓唤】颠x項(xiàng)后進(jìn)行詳細(xì)描述（單選題）

• 健康

• 不健康

Q8. 出現(xiàn)異常是否就診（單選題）

• 是

• 否

Q9. 就診醫(yī)院診斷結(jié)果（如有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒有請(qǐng)?zhí)顭o?。?[填空題]（填空題）

Q10. 幼兒早上起床后體溫（填空題）

Q11. 幼兒到過的人群密集場所（如有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒有請(qǐng)?zhí)顭o！）（填空題）

Q12. 幼兒及家庭成員是否接觸過疑似病例患者或來自其他疫區(qū)來昆人員及近期返昆人員（若填“是”請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，若填“否”請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)寫上我與家人未接觸以上人員）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 幼兒家庭成員健康狀況（填空題）

Q14. 幼兒及家庭成員放學(xué)后是否串親訪友，接待親朋好友（若有請(qǐng)寫明具體時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 幼兒及同住家庭成員今日是否預(yù)計(jì)前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或者中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的來昆人員（若填是，請(qǐng)把時(shí)間、地點(diǎn)、做什么詳細(xì)填寫）（單選題）

• 是

• 否

Q16. 幼兒或同住家人今日是否離開昆明主城區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q17. 今日幼兒離昆去向： 具體出行方式： 預(yù)計(jì)離昆時(shí)間： 預(yù)計(jì)返昆時(shí)間：（填空題）

Q18. 是否保證以上信息真實(shí)有效（單選題）

• 是（家長確認(rèn)簽字）

• 否