Q1. 您家庭每個月的經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 您的年齡在（單選題）
Q4. 今日日期（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒放學(xué)回家后晚間體溫（填空題）
Q7. 幼兒早上起床后體溫（填空題）
Q8. 幼兒健康狀況（如有異常癥狀請在不健康選項后進行詳細描述（單選題）
健康
不健康
Q9. 出現(xiàn)異常是否就診（單選題）
是
否
Q10. 就診醫(yī)院診斷結(jié)果（如有請詳細填寫，沒有請?zhí)顭o！）（填空題）
Q11. 幼兒放學(xué)后是否到過人群密集場所（單選題）
是
否
Q12. 幼兒到過的人群密集場所（如有請詳細填寫，沒有請?zhí)顭o！）（填空題）
Q13. 幼兒及家庭成員是否接觸過疑似病例患者或來自其他疫區(qū)來昆人員及近期返昆人員（若填“是”請詳細描述，若填“否”請在括號內(nèi)寫上我與家人未接觸以上人員）（單選題）
是
否
Q14. 幼兒家庭成員健康狀況（填空題）
Q15. 幼兒及家庭成員放學(xué)后是否串親訪友，接待親朋好友（若有請寫明具體時間、地點、參與人員）（單選題）
是
否
Q16. 幼兒及同住家庭成員今日是否預(yù)計前往中高風(fēng)險地區(qū)或者中高風(fēng)險地區(qū)的來昆人員（若填是，請把時間、地點、做什么詳細填寫）（單選題）
是
否
Q17. 幼兒或同住家庭成員今日是否離開昆明主城區(qū)（單選題）
是
否
Q18. 今日離昆去向： 具體出行方式： 預(yù)計離昆時間： 預(yù)計返昆時間：（填空題）
Q19. 是否保證以上信息真實有效（單選題）
是（家長確認簽字）
否
