Q1. 您的家庭收入為？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請說明情況）
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請說明情況）
Q7. 上午有無咳嗽（單選題）
有（請說明情況）
無
Q8. 下午有無咳嗽（單選題）
有（請說明情況）
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明情況）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請說明詳細(xì)地址、發(fā)生時間）
無
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（患者姓名、發(fā)生時間、與申報人關(guān)系及診治情況）
無
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 請寫出您的意見與建議（填空題）
