Q1. 你現在處于哪個年齡段？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您的月收入大概是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 當日行蹤是否正常，有無乘坐公共交通工具外出工作轄區(qū)？（注：本題為單選題）（單選題）
行蹤正常，無外出工作轄區(qū)，行蹤情況：
本日外出秦皇島，去到哪里？乘坐的交通工具是
Q6. 外包人員及共同居住人有無從遼寧大連市來（返）秦情況（選有橫線內詳細填寫時間、人員、交通工具）（單選題）
無
有
Q7. 外包人員及共同居住人有無從烏魯木齊市來（返）秦情況（選有橫線內詳細填寫時間、人員、交通工具）（單選題）
無
有
Q8. 本人及共同居住人近一個月內有無往返北京及新發(fā)地海鮮市場情況（選B/C橫線內詳細填寫時間、人員、交通工具、去向）（單選題）
無
去過北京
去過北京新發(fā)地市場
Q9. 接觸過何人（包含親戚朋友都要填報）【舉例：家人/同事/客戶/菜場人員】（填空題）
Q10. 是否有計劃離鄂離漢來秦的共同居住人（單選題）
無
有
Q11. 本人及親屬的體溫是否正常（37℃以下為正常）（單選題）
正常
有發(fā)燒情況
Q12. 接觸發(fā)熱等疑似患病人員（單選題）
無
有
Q13. 接觸外地來秦人員或湖北武漢等疫情嚴重地區(qū)人員（單選題）
無
有
