Q1. 您的年級:(單選題)
Q2. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 所教科目:(填空題)
Q5. 所教班級:(填空題)
Q6. 本人近20天的行程:(單選題)
一直在鄂爾多斯市內(nèi)
出過鄂爾多斯市,但還是內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)
出過內(nèi)蒙古自治區(qū),但還是在國內(nèi)
出過國
Q7. 本人是否直接、間接接觸過疑似或新冠狀肺炎患者?(單選題)
是
否
Q8. 本人近20天是否有過發(fā)燒、咳嗽等新冠狀病毒癥狀?(單選題)
是
否
Q9. 家屬近20天是否有發(fā)燒、咳嗽等新冠狀病毒癥狀?(單選題)
是
否
Q10. 本人是否持有綠色健康碼?(單選題)
是
否
Q11. 家屬是否持有綠色健康碼?(單選題)
是
否
Q12. 本人是否每天都進行了體溫檢測?(單選題)
是
否
Q13. 家里是否有體溫檢測工具?(單選題)
是
否
Q14. 本人是否對84消毒液過敏?(單選題)
是
否
Q15. 本人是否對口罩過敏?(單選題)
是
否
Q16. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)