Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

Q2. 填表日期（填空題）

Q3. 您的學(xué)號（填空題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 您的家長姓名（填空題）

Q6. 您的目前工作狀況（單選題）

• 居家待崗

• 在單位實習(xí)

• 居家無單位

Q7. 您的單位全稱：（若找不到相關(guān)單位，選“無”）（填空題）

Q8. 您的單位全稱（題9中找不到相關(guān)單位的請?zhí)顚憣嵙?xí)單位名稱，其他人員填1）（填空題）

Q9. 您頂崗實習(xí)單位地址（填空題）

Q10. 您頂崗實習(xí)單位聯(lián)系人姓名（填空題）

Q11. 實習(xí)單位是否做到體溫晨午檢（單選題）

• 是

• 否

Q12. 您頂崗實習(xí)單位聯(lián)系人電話（填空題）

Q13. 您自3月8日至今是否一直在廣州（單選題）

• 是

• 否

Q14. 是否從湖北返穗（單選題）

• 是

• 否

Q15. 返穗乘坐交通工具名稱+返回時間+出發(fā)地+私家車或飛機(jī)或火車（私家車牌或高鐵編號）（填空題）

Q16. 您的返崗復(fù)工時間（填空題）

Q17. 14天內(nèi)您的健康狀況（必須與學(xué)生處報送一致)（單選題）

• 感冒

• 發(fā)燒

• 咳嗽

• 乏力

• 以上均無

Q18. 是否已簽署“學(xué)生自愿參加頂（返）崗生產(chǎn)實習(xí)登記表”（單選題）

• 已簽署，已返崗

• 已簽署，未返崗

• 未簽署，未返崗

Q19. 填報當(dāng)日是否正常上班（單選題）

• 是

• 否

Q20. 實習(xí)單位是否提供食宿（多選題）

• 工作餐

• 住宿

• 無

Q21. 實習(xí)單位是否有口罩發(fā)放（單選題）

• 是

• 否

Q22. 實習(xí)單位是否在重點場所通風(fēng)、清潔、消毒（單選題）

• 是

• 否

Q23. 實習(xí)單位是否提供充足的洗手設(shè)施和消毒用品（單選題）

• 是

• 否

Q24. 您的當(dāng)前所在地（填空題）

Q25. 聯(lián)系方式（填空題）

Q26. 聯(lián)系方式（填空題）