Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 你的月收入？（單選題）
Q3. 五位數(shù)學(xué)號（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 目前本人所在地（填空題）
Q6. 今天本人或家人是否與疫情地人員（包括國外、港澳臺返回人員）或新冠疑似病例人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 今天您的體溫為多少（單選題）
水銀溫度計(jì)或電子溫度計(jì)結(jié)果
額溫槍結(jié)果
Q8. 請選擇自己目前的健康狀態(tài)？（多選題）
健康、無狀況
發(fā)熱（額溫超過36.8°或腋溫超37.3°）
干咳
肌肉酸痛乏力
其他
Q9. 就醫(yī)情況：（單選題）
到醫(yī)院
家里自己吃藥
Q10. 是否已和街道社區(qū)或村委聯(lián)系？（單選題）
是
否
Q11. 請選擇其他家庭成員目前的健康狀況？（單選題）
全部健康
有成員身體不適，請?jiān)谙旅媪忻鳎ㄈ纾喊职职l(fā)燒37.6度，肌肉酸痛乏力）
Q12. 就醫(yī)情況：（單選題）
到醫(yī)院
家里自己吃藥
Q13. 今天，本人是否前往湖北或境外（含港澳臺）？（單選題）
是
否
Q14. 今天，本人是否從湖北或境外（含港澳臺）抵達(dá)佛山？（單選題）
是
否
Q15. 您及家人是否完成粵康碼亮碼（凌晨至16：00之間亮碼）？（單選題）
是
否（如果沒有盡快亮碼）
Q16. 你或家長是否又完成健康打卡（單選題）
是
否
Q17. 聯(lián)系方式（填空題）
