Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 返京日期（填空題）
Q4. 離京情況（單選題）
未離京
離京已返回
離京未返回
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 預(yù)計(jì)返京日期（填空題）
Q7. 本人身體健康狀況(若有不適,請(qǐng)選擇其他并填寫具體情況,例:發(fā)燒**度、咳嗽等)（單選題）
體溫正常,未出現(xiàn)不適情況
其他
Q8. 共同生活人員身體健康狀況(若有不適,請(qǐng)選擇其他并填寫具體情況,例:發(fā)燒**度、咳嗽等)（單選題）
體溫正常,未出現(xiàn)不適情況
其他
Q9. 本人及同住人員近15天是否有湖北接觸史（單選題）
是
否
Q10. 同住人員及同住人員的同事或者朋友是否有確診病例（單選題）
是
否
Q11. 近15天內(nèi)本人及同住人員是否有新返京、去過醫(yī)院、接觸確診(疑似或者密接)病例、回國(guó)人員、本人及同住人員單位、小區(qū)等是否有確診(疑似或者密接)等情況（單選題）
以下均無
同住人員有近15天內(nèi)返京或預(yù)計(jì)近期返京
同住人員接觸密切，疑似，確診病例情況
居住小區(qū)有確診，疑似，密接病例情況
本人或同住人員近15天內(nèi)去過醫(yī)院
本人及同住人員近15天內(nèi)接觸過回國(guó)人員或去過機(jī)場(chǎng)
Q12. 本人及同住人員去醫(yī)院日期（填空題）
Q13. 同住人員預(yù)計(jì)返京或預(yù)計(jì)返京日期（填空題）
Q14. 備注（填空題）
Q15. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
