Q1. 您在職的職位是:(單選題)
Q2. 您的收入情況是()(單選題)
Q3. 您家庭背景?(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名 *(填空題)
Q5. 就讀班級(jí)(如:X年級(jí)X班) *(填空題)
Q6. 本人是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀? *(單選題)
無(wú)
有
Q7. 你現(xiàn)在的體溫是(如:36.3) *(填空題)
Q8. 你父親現(xiàn)在的體溫是(如:36.3) *(填空題)
Q9. 你母親現(xiàn)在的體溫是(如:36.3) *(填空題)
Q10. 1月23日后你和你的家人是否有接觸疑似病例或確診病例 *(單選題)
是
否
Q11. 家屬(同住)是否去過(guò)疫情防控重點(diǎn)區(qū)域? *(單選題)
有
無(wú)
Q12. 家屬(同住)是否接觸過(guò)疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員? *(單選題)
有
無(wú)
Q13. 2020年1月23日后是否有湖北親人到訪(fǎng)?2020年1月23日后是否前往過(guò)湖北? *(單選題)
有
無(wú)