Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 幼兒園名稱（填空題）
Q3. 學生所在班級（填空題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學生籍貫（省份?地市）（填空題）
Q6. 學生家庭住址（指戶籍地：省份?地級市）（填空題）
Q7. 學生目前所在在區(qū)域（例：東莞大朗或湖北黃岡）（填空題）
Q8. 家長姓名（只填一人）（填空題）
Q9. 目前學生身體健康狀況（多選題）
良好
急促
發(fā)熱
咳嗽
Q10. 學生最近14天是否到過湖北？（單選題）
是
否
Q11. 學生最近14天是否接觸過“近14天出入過戶湖北地區(qū)人員”（單選題）
是
否
Q12. 學生最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例（單選題）
是
否
Q13. 學生最近14天離莞出行情況起止日期及駐留地區(qū)（例1月26-23日湖北黃岡 1月24日湖南長沙 1月25日廣東東莞，一直在東莞的就一寫一直在東莞）（填空題）
Q14. 學生今天有無乘坐長途公共交通工具（單選題）
有
無
Q15. 學生是否為重點人群（單選題）
是
否
Q16. 同住家庭成員有無重點人群（單選題）
有
無
Q17. 最近14天是否接觸湖北或溫州返莞的人員？（單選題）
是
否
Q18. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q19. 請寫出您的意見與建議（填空題）
