Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的月收入情況（）（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 聯(lián)系電話：（同住家長(zhǎng)其中一人的聯(lián)系方式）（填空題）
Q6. 今天的居住地址在：（選擇“順德區(qū)”的只填第5題；“非順德區(qū)”只填第6題）（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q7. 今天居住地址所在村居或其他鎮(zhèn)街（填空題）
Q8. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q9. 你今天的體溫（填空題）
Q10. 你今天的身體狀況：（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q11. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州的人員密切接觸）（選擇“是”的才要填第10題，“否”則直接填第11題）（單選題）
是
否
Q12. 接觸式詳細(xì)情況（指未到湖北、溫州，但與湖北、溫州人員有密切接觸的情況）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)
性別
接觸地點(diǎn)
身體狀況
Q13. 同居住成員的情況（有多名同住人員則用“/”隔開）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
身體狀況（良好、發(fā)燒、咳嗽、胸悶、其他
Q14. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（選擇“有”才填第13題，“無”則直接填第14題）（單選題）
有
無
Q15. 最后外出的具體情況（多項(xiàng)填空題）
外出的地點(diǎn)
返回時(shí)間
Q16. 目前的所在地是：（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省（含港澳臺(tái)）
國(guó)外
浙江省溫州
Q17. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的填否）（選擇“是”才填寫16題，“否”則直接提交）（單選題）
是
否
Q18. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多項(xiàng)填空題）
隔離情況（居家隔離或集中隔離）
隔離時(shí)間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點(diǎn)
是否接受隔離告知書
