Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在科室（填空題）
Q6. 身體是否有不適（單選題）
有（填寫癥狀）
無
Q7. 一起居住或工作的家人、同事有沒有發(fā)熱或身體不適？（單選題）
有（填寫癥狀）
無
Q8. 昨日是否上班（單選題）
是
否
Q9. 上班交通工具（多選題）
自駕
出租車或網(wǎng)約車（車牌號(hào)）
地鐵（時(shí)間24小時(shí)制：時(shí)、分和幾號(hào)線）
公交（時(shí)間24小時(shí)制：時(shí)、分和幾路車）
騎車
步行
Q10. 下班交通工具（多選題）
自駕
出租車或網(wǎng)約車（車牌號(hào)）
地鐵（時(shí)間24小時(shí)制：時(shí)、分和幾號(hào)線）
公交（時(shí)間24小時(shí)制：時(shí)、分和幾路車）
騎車
步行
Q11. 除上班時(shí)間是否外出（單選題）
是
否
Q12. 外出交通工具（多選題）
自駕
出租車或網(wǎng)約車（車牌號(hào)）
地鐵（時(shí)間24小時(shí)制：時(shí)、分和幾號(hào)線）
公交（時(shí)間24小時(shí)制：時(shí)、分和幾路車）
騎車
步行
Q13. 外出地點(diǎn)（填空題）
Q14. 休息時(shí)有無接觸外人（單選題）
有（接觸人信息）
無
Q15. 接觸過的人14天內(nèi)是否從外省市或境外返京？（單選題）
是（從哪里返京）
否
Q16. 接觸的外人有沒有身體不舒服？（單選題）
有（填寫癥狀）
無
Q17. 無外出直接點(diǎn)擊提交（填空題）
