Q1. 您的收入？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 家庭背景是？（單選題）
Q4. 現(xiàn)在您是否有以下癥狀？（多選題）
發(fā)熱（大于等于37.3度）
咳嗽
嗓子疼（喉嚨痛）
肌肉痛和關(guān)節(jié)痛
鼻塞
頭疼
流鼻涕
呼吸困難
乏力
無上述癥狀
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 幼兒姓名（填空題）
Q7. 過去14天內(nèi)接觸過具有上述癥狀（題目3）的人員？（單選題）
是
否
Q8. 過去14天內(nèi)是否有到武漢及其他疫情高發(fā)地區(qū)旅行或居?。浚▎芜x題）
是
否
Q9. 過去14天內(nèi)是否接觸過武漢及其他疫情高發(fā)地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q10. 處置情況（多選題）
居家隔離
醫(yī)學(xué)隔離
住院治療
Q11. 本人今日是否外出？（單選題）
是
否
