Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 部門（單選題）
Academic
班主任
教務(wù)
宿管
其他
Q4. 您的健康狀況【單選題】（單選題）
A. 無特殊情況
B. 有疑似癥狀
C. 確診
Q5. 確診的時(shí)間（填空題）
Q6. 出現(xiàn)此癥狀的時(shí)間（填空題）
Q7. 目前在中國(guó)境內(nèi)嗎？（單選題）
是
否
Q8. 請(qǐng)寫明國(guó)家，地區(qū)（填空題）
Q9. 近期去過的國(guó)家（2個(gè)月內(nèi)）（多選題）
日本
韓國(guó)
伊朗
意大利
其他，請(qǐng)?zhí)顚憞?guó)家名稱
一直在中國(guó)境內(nèi)
Q10. 入境情況（單選題）
已經(jīng)入中國(guó)境內(nèi)
計(jì)劃入境
毫無計(jì)劃，等校方通知
Q11. 入境時(shí)間（填空題）
Q12. 目前您所在的省份城市與地區(qū):（填空題）
Q13. 您目前居住的小區(qū)的具體位置:（填空題）
Q14. 您居住的小區(qū)是否有確證的病患（單選題）
是
否
不確定
Q15. 被隔離的第一天是（填空題）
Q16. 目前在上海嗎？（單選題）
是
否
Q17. 是否居住在上海市浦東新區(qū)曹路鎮(zhèn)？（單選題）
是
否
Q18. 目前所在地（單選題）
湖北各省市區(qū)
河南省信陽市
河南省南陽市
浙江省溫州市
浙江省臺(tái)州市
浙江省寧波市
安徽省阜陽市
廣東省深圳市
其他地區(qū)
Q19. 是否計(jì)劃回滬（單選題）
是
否，等學(xué)校通知
Q20. 計(jì)劃回滬的時(shí)間（填空題）
Q21. 目前你的情況屬于哪一類（單選題）
2020年1月10日后在湖北逗留過的
與確診患者有密切接觸經(jīng)歷的
日前仍然在湖北
與疑似病例有過接觸史
無此類情況
Q22. 請(qǐng)選擇接觸他/她(們)的城市:（填空題）
Q23. 請(qǐng)注明與他/她(們)見面的日期:（填空題）
Q24. 是否留校？（單選題）
是
否
Q25. 是否在返校途中（單選題）
是
否
Q26. 是否近期去過武漢(單選題)（單選題）
是
否
Q27. 如果是，請(qǐng)注明入武漢的日期:（填空題）
Q28. 如果是，請(qǐng)注明出武漢的日期:（填空題）
Q29. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
Q30. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
