Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 婚姻情況？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 總體來(lái)講，您的健康狀況是：（單選題）
非常好
很好
好
一般
差
Q6. 跟1年以前比您覺(jué)得自己的健康狀況是：（單選題）
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
健康和日?；顒?dòng)
Q7. 在過(guò)去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？（單選題）
完全沒(méi)有影響
有一點(diǎn)影響
中等影響
影響很大
影響非常大
您的感覺(jué)
Q8. 減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間：（單選題）
是
不是
Q9. 本來(lái)想要做的事情只能完成一部分：（單選題）
是
不是
Q10. 想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制：（單選題）
是
不是
Q11. 完成工作或其他活動(dòng)困難增多(比如需要額外的努力)：（單選題）
是
不是
Q12. 減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間：（單選題）
是
不是
Q13. 本來(lái)想要做的事情只能完成一部分：（單選題）
是
不是
Q14. 做事情不如平時(shí)仔細(xì)：（單選題）
是
不是
Q15. 在過(guò)去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？（單選題）
完全沒(méi)有影響
有一點(diǎn)影響
中等影響
影響很大
影響非常大
Q16. 在過(guò)去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？（單選題）
完全沒(méi)有疼痛
有一點(diǎn)疼痛
中等疼痛
有中度疼痛
嚴(yán)重疼痛
很嚴(yán)重疼痛
Q17. 題目10： 不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友)（單選題）
所有的時(shí)間
大部分時(shí)間
比較多時(shí)間
一部分時(shí)間
小部分時(shí)間
沒(méi)有這種感覺(jué)
