Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 要是在37.3度以上（含37.3度），是什么原因，去哪個醫(yī)院看過了？（填空題）
Q5. 目前所在住址：請選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
Q6. 截止目前，是否已經(jīng)到校（單選題）
是
否
Q7. 今日體溫是否在37.3度（含37.3）以上？（單選題）
是
否
Q8. 學(xué)號（填空題）
Q9. 是否發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛？若是有其中一個或者多個請備注好出現(xiàn)的時間（填空題）
Q10. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸到是新型冠狀病毒疑似患者或確診患者的家屬；若是有其中一個，請詳細說明（填空題）
Q11. 是否從境外入境（含經(jīng)港澳入境），若是，詳細說明情況（填空題）
Q12. 其他說明，是否需要幫助?如學(xué)習、心理壓力較大（填空題）
Q13. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
