Q1. 您的職業(yè)：（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名：（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q9. 未來(lái)三天內(nèi)有無(wú)計(jì)劃回瑞（不在瑞安人員填寫(xiě)）（單選題）
有
無(wú)
Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無(wú)
Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間（若無(wú)則不用填寫(xiě)）（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（若無(wú)則不用填寫(xiě)）（填空題）
Q15. 發(fā)生時(shí)間（若無(wú)則不用填寫(xiě)）（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時(shí)間（若無(wú)則不用填寫(xiě)）（填空題）
Q18. 您的地理位置：（填空題）
