Q1. 您的職業(yè)?(單選題)
Q2. 您家庭背景所在地是?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 學(xué)生學(xué)號(最后兩位,如“201″)(填空題)
Q5. 請選擇日期:(填空題)
Q6. 體溫(正常體溫是36至37攝氏度)(填空題)
Q7. 本人健康狀況(單選題)
良好
不健康
Q8. 家庭成員健康狀況(單選題)
良好
不健康
Q9. 假期是否曾前往疫情防控重點地區(qū)(湖北,溫州)(單選題)
是
否
Q10. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人群(單選題)
是
否
Q11. 現(xiàn)在何處(宅梧,雙合等)(填空題)
Q12. 能否保證居家隔離學(xué)習(xí),不外出(單選題)
能
否
Q13. 如擅自外出,學(xué)校嚴肅處理。是否清楚(單選題)
清楚
不清楚
Q14. 您的地理位置:(填空題)
Q15. 備注(填空題)
Q16. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)