Q1. 文化程度（單選題）
Q2. 班主任姓名：（填空題）
Q3. 你的姓名：（填空題）
Q4. 你目前的身體狀況：（單選題）
正常，無不適
身體不適，癥狀：
Q5. 你目前是否在穗？（單選題）
是
否
Q6. 你目前所在地區(qū):（填空題）
Q7. 你屬于今天回穗的新增人員嗎？（單選題）
是
否
Q8. 你何時(shí)回穗？（填空題）
Q9. 你從何地回穗？（填空題）
Q10. 是否已用“穗康”小程序登記上報(bào)健康狀況（單選題）
已登記，有生成穗康碼
未登記，現(xiàn)在單獨(dú)向班主任匯報(bào)
Q11. 知道抵穗后要自覺居家隔離14天？（單選題）
知道，并遵守要求。
不知道
Q12. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）
本人有接觸湖北人員
家人有疑似病例或確診病例
以上內(nèi)容全無
Q13. 是否在兼職（單選題）
否
是，兼職原因
Q14. 是否有去北京計(jì)劃：行程日期？（單選題）
有
無
Q15. 本人及親屬是否3月8日零時(shí)后從境外（不含港澳臺(tái)）經(jīng)廣州口岸入境，以及經(jīng)港澳臺(tái)地區(qū)和市外口岸入境來穗且來穗前14天內(nèi)有國外旅居史的人員（無論外國公民還是中國公民）（單選題）
是
否
Q16. 今天是否登錄強(qiáng)國進(jìn)行了學(xué)習(xí)？（單選題）
是
否
Q17. 一人一冊增加下列信息【實(shí)際為8項(xiàng)】 1.是否目前在湖北并持紅碼、黃碼? 2.是否前14天從湖北持紅碼、黃碼返粵、返穗或接觸過從湖北持紅碼、黃碼返粵、返穗人員? 3.是否當(dāng)日從湖北持紅碼、黃碼抵穗人員? 4.是否當(dāng)日境外（含港澳臺(tái)）返穗人員或接觸境外（含港澳臺(tái)）親戚朋友人員?（單選題）
以上均無
有以上相關(guān)情況
Q18. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q19. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
