Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 填寫(xiě)日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 身份證號(hào)（填空題）
Q7. 今日體溫是否正常（單選題）
是
否（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等其他癥狀?（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q9. 到過(guò)湖北?。ɑ蚓惩猓┯行滦凸跔畈《靖腥镜姆窝妆镜夭±掷m(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q11. 曾接觸過(guò)來(lái)自湖北?。ɑ蚓惩猓┯斜镜夭±掷m(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q12. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q13. 填寫(xiě)人簽名（填空題）
Q14. 填寫(xiě)人手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q15. 您的地理位置:（填空題）
