Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 幼兒的姓名：（填空題）
Q5. 幼兒是否有發(fā)燒，咳嗽情況?（單選題）
有
無(wú)
Q6. 幼兒的體溫情況（填空題）
Q7. 6月15日到至今，孩子是否去過(guò)烏魯木齊、喀什?（單選題）
是
否
Q8. 6月15日到至今家中是否有來(lái)自烏魯木齊，喀什的人員?（單選題）
有
無(wú)
Q9. 6月15日到至今家中是否有出巴州、出疆人員及家屬親友?（單選題）
是
否
Q10. 7月1日至今，幼兒及同住人員是否去過(guò)和田?（單選題）
是
否
Q11. 今天是否出庫(kù)爾勒市?（單選題）
是
否
Q12. 您的地理位置：（填空題）
