Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您的性別：（單選題）
Q4. 今日（含周末）是否在校？（單選題）
是
否
Q5. 返榕、離榕老師請務必提前一日上報行程安排，并認真填寫當天問卷星?。▎芜x題）
明白
不明白
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 序號（填空題）
Q8. 教研室/行政（填空題）
Q9. 身體健康狀況（單選題）
健康
有不適癥狀
Q10. 目前癥狀（多選題）
發(fā)燒
感冒
咳嗽
乏力
其他
Q11. 癥狀描述（填空題）
Q12. 今日體溫（°C）（填空題）
Q13. 是否居家觀察（近期返榕14天內的需要居家觀察）（單選題）
是
否
Q14. 近14天是否接觸過疑似或確診的新冠肺炎患者（單選題）
否
是
Q15. 具體情況（填空題）
Q16. 家屬處醫(yī)學隔離說明（填空題）
Q17. 具體情況（填空題）
Q18. 今日是否有以下情況（多選題）
1.家屬身體狀況有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀
2.家屬有新冠肺炎疑似病例情況
3.家屬有新冠肺炎確診病例情況
4.家屬有新冠肺炎死亡情況
5.本人有新冠肺炎確診病例情況
6.本人有新冠肺炎疑似情況
7.本人處醫(yī)學隔離期
8.家屬處醫(yī)學隔離期
9.均無以上情況
Q19. 本人處醫(yī)學隔離說明（填空題）
Q20. 今日是否有以下五種情況（多選題）
1.赴疫情重點地區(qū)及周邊地區(qū)；
2.有其他病例報告社區(qū)的旅行史或者居住史；
3.與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有過接觸；
4.接觸過來自疫情重點地區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
5.參加聚集性活動，其中有人發(fā)病。
6.均無以上情況
Q21. 具體情況（填空題）
Q22. 近期是否要從省外或境外返閩（單選題）
否
是
Q23. 預計抵榕日期：（填空題）
Q24. 從何地入閩:（填空題）
Q25. 是否往來湖北、溫州（單選題）
否
是
Q26. 返程過程中有無途經(jīng)/經(jīng)停日、韓、美及國內湖北、武漢、溫州等疫情重點地區(qū)（單選題）
否
是
Q27. 今日是否從福州居住地外地區(qū)，包含省內省外本市區(qū)外的縣市返回（單選題）
否
是
Q28. 從何地返榕:（填空題）
Q29. 返榕具體地址（填空題）
Q30. 今日是否前往外地或出境（出國）？若是，請寫明前往的目的地。（填空題）
Q31. 您的地理位置:（填空題）
