Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 你的月收入？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 在崗情況（單選題）
赴鄂支援
四院支援
地市援助
在崗工作
休息休假
休息待命
Q6. 健康狀況（填空題）
Q7. 體溫（填空題）
Q8. 呼吸道癥狀（填空題）
Q9. 胃腸道癥狀（填空題）
Q10. 所在地點（填空題）
Q11. 子女或家人近期是否由境外返回太原（單選題）
是
否
Q12. 境外所在地點（填空題）
Q13. 返回太原時間（填空題）
Q14. 是否隔離（單選題）
是
否
Q15. 隔離地點（填空題）
