Q1. 您家庭月收入？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您月收入是多少？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒今日體溫（填空題）
Q7. 幼兒今日身體狀況，有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀。（單選題）
有
無
Q8. 全家今日身體狀況，有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
有（如果有，請(qǐng)?jiān)谧詈笠活}進(jìn)行詳細(xì)說明）
無
Q9. 目前所在地（單選題）
北京
其他地區(qū)（地名）
Q10. 是否確定返京日期（單選題）
返京日期
不確定
其他情況
Q11. 幼兒今日是否出京（單選題）
出京
未出京
Q12. 3月16日后回京幼兒請(qǐng)?zhí)顚懰屑彝コ蓡T體溫（多少度）（填空題）
Q13. 其他情況說明（填空題）
