Q1. 您每個月的生活費是？（單選題）

Q2. 您目前的婚姻狀況（單選題）

Q3. 姓名?（填空題）

Q4. 部門（填寫全稱，如:XX部XX處室）?（填空題）

Q5. 填報日期（X月X日）?（填空題）

Q6. 今日狀態(tài)?（單選題）

• 公司辦公

• 在家辦公

• 在家休息

• 其他

Q7. 1月15日后是否出京?（單選題）

• 未出京

• 出京，已過14天隔離期

• 出京，未過14天隔離期

• 出京，尚未回京

Q8. 返崗承諾書（未離京）：本人承諾個人和共同居住或近期有過接觸的親屬、共同住宿舍和合租者： 1、沒有接觸過新型冠狀病毒確診或疑似人員； 2、14天內(nèi)沒有到達、途經(jīng)湖北或接觸湖北相關(guān)人員； 3、身體健康、無發(fā)熱、乏力、干咳等健康異常情況，14天內(nèi)沒有到過定點收治新冠肺炎的醫(yī)院、沒有到過非定點收治新冠肺炎醫(yī)院的發(fā)熱門診。 4、所居住小區(qū)無確診或疑似病例，或有確診、疑似病例發(fā)生過，但小區(qū)已采取隔離措施封閉管理滿14天，排除風險的；? 5、本人“北京健康寶”查詢結(jié)果顯示“未見異常”，同住者“通信大數(shù)據(jù)行程卡”查詢結(jié)果顯示為綠色，無14天內(nèi)返京情況，截圖內(nèi)容屬實。 本人對所承諾內(nèi)容負責，不存在漏報、瞞報情況，如漏報、瞞報將接受相應(yīng)處罰。（單選題）

• 承諾

• 不同意，并注明原因

Q9. 返崗承諾書（解除隔離）：本人承諾個人和共同居住或近期有過接觸的親屬、共同住宿舍和合租者： 1、沒有接觸過新型冠狀病毒確診或疑似人員； 2、14天內(nèi)沒有到達、途經(jīng)湖北或接觸湖北相關(guān)人員； 3、身體健康、無發(fā)熱、乏力、干咳等健康異常情況，14天內(nèi)沒有到過定點收治新冠肺炎的醫(yī)院、沒有到過非定點收治新冠肺炎醫(yī)院的發(fā)熱門診。 4、所居住小區(qū)無確診或疑似病例，或有確診、疑似病例發(fā)生過，但小區(qū)已采取隔離措施封閉管理滿14天，排除風險的；? 5、本人“北京健康寶”查詢結(jié)果顯示“未見異?！?，同住者“通信大數(shù)據(jù)行程卡”查詢結(jié)果顯示為綠色，無14天內(nèi)返京情況，截圖內(nèi)容屬實。。 本人對所承諾內(nèi)容負責，不存在漏報、瞞報情況，如漏報、瞞報將接受相應(yīng)處罰。（單選題）

• 承諾

• 不同意，并注明原因

Q10. 居家隔離觀察承諾書:本人承諾知悉并執(zhí)行《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中居家隔離醫(yī)學觀察感染防控指引（試行）的通知》要求，居家隔離14天（*月*日--*月*日）不外出，同時保持通信暢通，工作日期間在家遠程辦公完成相應(yīng)的工作任務(wù)。?（單選題）

• 承諾

• 不同意，并注明原因

Q11. 尚未回京情況說明:目前所在地+預計回京日期?（若在北京則寫“北京”即可）（填空題）

Q12. 是否確診?（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否疑似?（單選題）

• 是

• 否

Q14. 是否醫(yī)學觀察【與確診人員接觸過，該名人員收留在指定的處所（醫(yī)院或家），限制其活動并進行治療，直到消除傳染病傳播的危險】（單選題）

• 是

• 否

Q15. 今日體溫是否超過37.3度?（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否14日內(nèi)從湖北地區(qū)返京、或途經(jīng)湖北地區(qū)返京、與湖北地區(qū)人員有密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q17. 備注（如因其他原因隔離等情況）（填空題）

Q18. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）