Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號（護照號）（填空題）
Q5. 工作崗位（填空題）
Q6. 是否為京籍（單選題）
是
否
Q7. 是否為中國籍且非京籍（單選題）
是
否
Q8. 國籍（填空題）
Q9. 現(xiàn)住址（填空題）
Q10. 所屬街鄉(xiāng)（填空題）
Q11. 是否住校內(nèi)（單選題）
是
否
Q12. 當(dāng)前身體情況（單選題）
健康
不健康
Q13. 是否出過京（單選題）
是
否
Q14. 是否出過境（單選題）
是
否
Q15. 是否有與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)或疑似患者的接觸史（單選題）
是
否
Q16. 是否曾接觸過來自湖北省、境外，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者（單選題）
是
否
Q17. 同居住中是否有確診過的新冠肺炎感染者（單選題）
是
否
Q18. 您的聯(lián)系方式（填空題）
