Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 目前狀態(tài)（單選題）
上班
休班
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 今日本人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
否
Q6. 今日家屬是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
否
Q7. 今日本人是否與來(lái)自湖北、北京、大連等疫區(qū)或者疑似感染人員有過(guò)較為密切的解觸？（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
否
Q8. 所在住所或家屬工作單位是否出現(xiàn)任何與疫情有關(guān)的情況（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
否
Q9. 當(dāng)日有無(wú)和境外人員接觸情況（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
否
Q10. 本人當(dāng)日密切接觸的人員中是否有接觸境外返濟(jì)人員情形？（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
否
Q11. 是否去過(guò)高危險(xiǎn)地區(qū)或接觸過(guò)高危險(xiǎn)地區(qū)的人？（單選題）
是
否
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
