Q1. 您目前的工作年限（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 您的孩子姓名：（填空題）

Q4. 就讀班級（填空題）

Q5. 您的孩子今日體溫（單選題）

• A. 正常（37.3℃以下）

• B. 異常（37. 3℃及以上）

Q6. 您的孩子家庭共同居住人今日體溫（單選題）

• A. 全部正常（37.3℃以下）

• B. 有人異常（37. 3℃及以上）

Q7. 您的孩子是否返彭（單選題）

• A.是

• B.否

Q8. 您的孩子現(xiàn)在所在地（填空題）

Q9. 您的孩子計劃多久返彭（填空題）

Q10. 您的孩子及家庭共同居住人員（十四天內(nèi)） 外出情況（單選題）

• A.未離開過成都市或居住地

• B.到過疫情低風(fēng)險地區(qū)

• C.到過疫情中風(fēng)險地區(qū)

• D.到過疫情高風(fēng)險地區(qū)

• E.有出國情況

Q11. 您的孩子及家庭共同居住人員 （十四天內(nèi)）外出的地址（請寫明外出地的省-市-區(qū)，……）（填空題）

Q12. 您的孩子及家庭共同居住人員目前是否有被隔離（單選題）

• A.無此類情況

• B.有人正居家醫(yī)學(xué)觀察

• C.有人正集中醫(yī)學(xué)隔離觀察

• D.已結(jié)束醫(yī)學(xué)隔離觀察

Q13. 您的孩子及家庭共同居住人員最近14天內(nèi)是否與確診、疑似病例或疫情中、高風(fēng)險地區(qū)人員及其密切接觸者有過密切接觸（單選題）

• A.均無接觸

• B.與疫情中、高風(fēng)險地區(qū)人員及其密切接觸者有接觸

• C.與疑似或確診病例有接觸

• D.與國外返境人員有接觸

Q14. 為維護(hù)校園秩序，保障師生健康安全，根據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國治安管理處罰法》《中華人民共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)，請您認(rèn)真閱讀本申報事項，并保證以上申報內(nèi)容正確屬實，如因虛假申報造成嚴(yán)重后果的，將依法予以嚴(yán)肅處理。（單選題）

• A.我已閱知相關(guān)申報事項，并承諾以上申報內(nèi)容正確屬實。

• B.

Q15. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）