Q1. 您的職業(yè)是（單選題）

Q2. 您所在的年級（單選題）

Q3. 請問您的性別是？（單選題）

Q4. 幼兒信息（多項填空題）

• 班級

• 幼兒姓名

• 小名

• 性別

• 出生年月

Q5. 孩子是否能獨立就餐？（單選題）

• 不能，不會使用餐具

• 不能，需要家長喂飯

• 能獨立，但時間超過45分鐘

• 能獨立，時間不能超過45分鐘

Q6. 孩子是否有挑食、含飯情況（單選題）

• 不挑食，不含飯

• 不挑食，但有含飯的習慣

• 挑食，只吃自己喜歡的東西

• 挑食嚴重，食欲比較差

Q7. 孩子是否能獨立穿，脫衣服和鞋子？（單選題）

• 能獨立穿，脫衣服

• 會穿、脫、但是分不清正反或前后

• 會脫，但是不會穿

• 不能獨立，需要家長幫助

Q8. 孩子是否有午睡習慣？（單選題）

• 有，能按時獨立入睡

• 有，需要家長或輔助物陪伴入睡

• 沒有午睡習慣

Q9. 孩子與同伴交往情況如何？（單選題）

• 能主動找同伴友好地玩耍

• 喜歡與同伴玩耍，但是不能友好相處

• 喜歡獨立玩耍

• 有攻擊他人的行為

Q10. 孩子的大小便自理情況如何？（單選題）

• 能獨立大、小便

• 須家長陪同大、小便

• 大小便后需要家長幫助擦拭或提褲子

• 有尿褲子現象

Q11. 孩子是否能表達自己的需求？（單選題）

• 愿意表達自己的需求

• 不愿意表達自己的需求

Q12. 孩子喜歡運動嗎？（單選題）

• 喜歡，每天都能跟著家人一起散步或運動

• 不喜歡，不愛運動

Q13. 孩子能收拾自己的玩具嗎？（單選題）

• 能，游戲過后能自覺收拾好自己的玩具

• 能，但是需要家長的提醒和指導

• 不能，沒有收拾玩具的習慣

Q14. 孩子的安全意識如何？（單選題）

• 能背誦家人的手機號，知道家庭住址等信息

• 在家長的提醒下能注意安全，不做危險的事

• 知道在外面不遠離家人視線，不單獨活動

• 不吃陌生人給的東西，不跟陌生人走

Q15. 有無藥物、食物過敏？（單選題）

• 有

• 無

Q16. 入園前孩子和誰相處時間最多？（單選題）

• 爸爸媽媽

• 爺爺奶奶

• 其他（請?zhí)顚懫渌覍伲?/p>

Q17. 是否愿意和同伴一起活動（單選題）

• 非常愿意，主動發(fā)出邀請

• 基本愿意，被主動接受邀請

• 不太愿意，很少接受邀請

Q18. 孩子最喜歡做的事情有：（填空題）

Q19. 簡單描述孩子的個性特點（填空題）

Q20. 您更愿意幼兒園以何種方式加強與您聯系？（多選題）

• 電話

• 微信

• 面談

• 釘釘

• 半日活動

• 家長會