Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 性別（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 體溫情況：（多項(xiàng)填空題）
上午體溫：
下午體溫：
Q6. 學(xué)生本人身體狀況：（單選題）
A.無任何癥狀
B.發(fā)熱
C.咳嗽
D.腹瀉
E.發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等
Q7. 學(xué)生本人是否出京？（單選題）
否
是（出京的詳細(xì)信息）
Q8. 學(xué)生本人近14天是否前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）
A.否
B.是（前往的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是？）
Q9. 學(xué)生共同居住者體溫及身體情況：（單選題）
A.上下午體溫正常，無任何癥狀
B.發(fā)熱
C.咳嗽
D.腹瀉
E.發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等
Q10. 學(xué)生共同居住者近14天是否前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：（單選題）
A.否
B.是（前往的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是？）
Q11. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地或疾控判定為密接、疑似、確診？（單選題）
A.否
B.是
Q12. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地或疾控要求集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
A.否
B.是
Q13. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地要求居家觀察？（單選題）
A.否
B.是
Q14. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地要求進(jìn)行核酸檢測？（單選題）
A.否
B.是（屬地要求何人做檢測，何時(shí)做的檢測及結(jié)果。）
Q15. 學(xué)生本人及家長承諾：（單選題）
我們承諾以上信息屬實(shí)，如有不實(shí)情況，一切后果自負(fù)。
