Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 孩子的姓名：（填空題）
Q5. 孩子就讀的班級：（單選題）
1班
2班
3班
4班
Q6. 您是孩子的：（單選題）
爸爸
媽媽
爺爺奶奶
外公外婆
其他監(jiān)護人
Q7. 暑假里，您孩子的作息時間合理嗎？（單選題）
合理
不合理
Q8. 孩子假期里面能自主學習嗎？（單選題）
會
不會
Q9. 與上學時相比，孩子的作息規(guī)律：（單選題）
比上學時規(guī)律
比上學時更晚睡晚起
比上學時更早睡早起
隨心所欲，沒有規(guī)律
Q10. 假期孩子的睡眠是否充足：（單選題）
是
否
Q11. 假期里孩子的體育鍛煉時間：（單選題）
30分鐘以內(nèi)
30分鐘-1個小時
1小時以上
不鍛煉
Q12. 暑假期間，孩子在家出現(xiàn)較多的情緒：（單選題）
平靜
煩悶、焦慮
愉快、興奮
緊張、憤怒
壓抑、無助
其他
Q13. 您孩子有出現(xiàn)過以下情況嗎？（多選題）
易怒，比平時更容易憤怒和發(fā)脾氣
易沖動，如遇事從來不想后果用極端的方式去處理。
情緒低落壓抑，有焦慮，惶恐不安，罪惡感和自責的情緒出現(xiàn)
無緣由睡眠增加或減少
處理個人重要物品，將個人重要物品扔掉或贈送給其他人
性格發(fā)生變化，如開朗變成內(nèi)向，平和突然變得暴躁
有不想活了的念頭，會想說：我不想活了，我想消失，我想跳樓等
覺得自己是負擔，表現(xiàn)出遠離親友，密閉自我的行為
喪失興趣很絕望，表現(xiàn)出無助，沒有任何希望等情緒
其他
以上情況均沒有
Q14. 您的家庭氛圍是：（單選題）
家庭氛圍緊張，如父母經(jīng)常吵架，親子沖突
原生家庭解體，如父母離異、分居、去世等
家庭和睦
Q15. 您覺得自己和孩子的關系怎么樣？（單選題）
非常親密
經(jīng)常起沖突
偶爾起沖突
Q16. 您孩子在面對困難時會：（單選題）
動手自己去面對自己去解決
尋求他人幫助
放棄
其他
Q17. 即將開學了，您孩子的情緒大多是：（單選題）
平靜
興奮愉悅
惶恐不安
煩躁焦慮
其他
