Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 學生所在年級（為了便于統(tǒng)計，以2020年秋季年級為準）（單選題）
新二年級
新三年級
新四年級
新五年級
新六年級
新八年級
新九年級
新高一年級
新高二年級
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學生所在班（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
Q6. 學生本人目前所在位置（單選題）
宜賓市內（包含了翠屏區(qū)、敘州區(qū)、南溪區(qū)、長寧縣、江安縣、高縣、珙縣、興文縣、筠連縣、屏山縣等）
宜賓市外四川省內
四川省以外
Q7. 學生本人本周（8.3—8.8）活動范圍（單選題）
宜賓市以內
出了宜賓市
Q8. 學生本人于*月*日去過***省***市**區(qū)（縣）**街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（如實填寫）（填空題）
Q9. 學生本周（8.3—8.8）身體狀況（單選題）
健康
有發(fā)熱、乏力、腹瀉等癥狀
有其他癥狀
Q10. 出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后，是否到發(fā)熱門診診斷（單選題）
是
否
Q11. 本人及家庭成員本周內是否接觸中、高風險地區(qū)來宜人員（如新疆、遼寧返回人員）（單選題）
是
否
Q12. 學生本人及家庭成員與中、高風險地區(qū)來宜人員情況?（填空題）
Q13. 您對我們的服務有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
