Q1. 你的工作是?(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 您的年級(jí)?(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q5. 父親姓名:(填空題)
Q6. 父親手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q7. 母親姓名:(填空題)
Q8. 母親手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q9. 家庭詳細(xì)住址:(填空題)
Q10. 您當(dāng)前所在的地區(qū):(填空題)
Q11. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象:(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q12. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象:(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)