Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 請問您的性別（單選題）
Q3. 您的收入？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
年齡：
身高（cm）：
體重（kg）：
Q5. BMI（體質指數）=體重（kg）÷身高^2（m）（填空題）
Q6. 體脂率（填空題）
Q7. 腹圍（填空題）
Q8. 臀圍（填空題）
Q9. 您是否能夠執(zhí)行醫(yī)生/健管師給的建議嗎？（單選題）
完全沒有做到
基本執(zhí)行
幾乎完全按醫(yī)生的建議去做
Q10. 您認為導致您不滿意結果出現的主要原因是什么？（單選題）
我無法遵守醫(yī)生的飲食建議
我無法遵守醫(yī)生的運動建議
我無法執(zhí)行醫(yī)生的營養(yǎng)干預
其他
Q11. 為了控制體重您是否愿意繼續(xù)改變生活方式 ？（單選題）
不愿意
愿意但可能無法做到
有意向但盡量
完全能做到
Q12. 使您無法堅持運動的原因是？（單選題）
我主觀上不愿意運動
我沒有時間
我沒有找到合適的運動項目
我沒有時間我沒有合適的運動伙伴
我的身體無法適應運動
Q13. 您常吃的食物？（多選題）
米飯主食
面食主食
紅肉很多
魚類海鮮
蔬菜很多
水果很多
油炸食物
燒烤食物
甜食或甜飲
經常飲酒
Q14. 您每周在外就餐的次數是？（多選題）
幾乎不
每周2-4次
每周4-6次
每周少于6-8次
8次以上
Q15. 您從不吃早餐？（多選題）
從不
偶爾
經常
每天
Q16. 您在短時間內很快吃掉大量食物？（多選題）
從不
偶爾
經常
Q17. 您即使吃飽了，還想吃點甜食或食物？（多選題）
從不
偶爾
經常
Q18. 您吃夜宵？（多選題）
從不
偶爾
經常
Q19. 您定時定量飲食？（多選題）
從不
偶爾
經常
Q20. 您在情緒不好、壓力大或無聊時吃東西？（多選題）
從不
偶爾
經常
Q21. 您不知不覺得吃零食？（多選題）
從不
偶爾
經常
Q22. 有好吃的東西在面前，我絕不會決絕？（多選題）
無法經受美食的誘惑
有時會嘗嘗
我對美食沒有強烈的欲望
Q23. 當您特別渴望吃某樣東西的時候，您會屈服于這種欲望？（多選題）
從不
偶爾
經常
Q24. 東西細嚼慢咽？（單選題）
是
否
Q25. 您每頓飯都吃得過飽？（單選題）
很少
經常
Q26. 您認為自己的壓力很大？（單選題）
沒有壓力
壓力較大，還能承受
壓力很大，難以承受
Q27. 您平均每周鍛煉次數?（單選題）
從不鍛煉
少于2次
3-5次
多于5次
Q28. 平均每次鍛煉時間為？（單選題）
少于20分鐘
20-60分鐘
大于60分鐘
Q29. 您平時做哪些運動?（多選題）
做家務
騎自行車
步行
跑步
登山
游泳
羽毛球
廣場舞
太極
網球
籃球
足球
瑜伽
室內舞蹈
平板支撐
俯臥撐
仰臥起坐
其他
Q30. 近距離（3公里以內）外出辦事，您主要的出行方式是？（單選題）
步行
乘車
開車
Q31. 每天的活動量？（正常步行1000步需10分鐘）（單選題）
>6000步
2000-6000步
<2000步
Q32. 過去一個月您的總體睡眠質量如何？（單選題）
非常好
尚好
不好
多夢
早醒
易醒
入睡困難
Q33. 您熬夜嗎？（單選題）
從不
偶爾
經常
每天
Q34. 過去一個月，您是否要服藥（包括醫(yī)生開的處方藥或自購藥）才能入睡？（單選題）
不弄服藥
每周平均1-2次
每周平均3次以上
Q35. 您入睡后打鼾嗎？（單選題）
是
否
Q36. 腎上腺功能評估：（多選題）
疲勞
易怒
早餐起不來床
愛吃過甜過咸的食物
腹瀉
肌肉疼痛
潮熱
多汗或盜汗
感覺中氣不足
抑郁
莫名緊張焦慮
乏力
性欲下降
其他
