Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 3·調(diào)查對象受文化程度:（單選題）
A小學(xué)
B初中
C高中/職高/中專
D大專/本科
E碩士及以上
Q4. 4·過去一年中，您以及您的家人去到過衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎?（單選題）
A從未去過
B去過（1-5次）
C去過（5次以上）
Q5. 5·該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否為您及您的家人建立健康檔案?（單選題）
A有
B沒有
C不知道該項(xiàng)服務(wù)
Q6. 6·該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否為您和您的家人提供過免費(fèi)體檢?（單選題）
A有
B沒有
C不知道該項(xiàng)服務(wù)
Q7. 7·該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為您發(fā)放過健康宣傳手冊嗎?（單選題）
A有
B沒有
C不知道該項(xiàng)服務(wù)
Q8. 8·該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否為前來就診的患者免費(fèi)提供測血壓嗎?（單選題）
A有
B沒有
C不知道該項(xiàng)服務(wù)
Q9. 9·該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否為新生兒建立了保健手冊?（單選題）
A有
B沒有
C不知道該項(xiàng)服務(wù)
Q10. 10·該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否為孕、產(chǎn)婦定期進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)?（單選題）
A有
B沒有
C不知道該項(xiàng)服務(wù)
Q11. 11·您是否知道當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“三統(tǒng)一”（統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價(jià)格及統(tǒng)一配送），零差價(jià)銷售?（單選題）
A知道
B不知道
C有點(diǎn)了解
Q12. 12·您對開展的傳染病防治服務(wù)評價(jià)怎么樣?（單選題）
A滿意
B一般
C不滿意
Q13. 13·您對當(dāng)?shù)亟臃N預(yù)防服務(wù)評價(jià)怎么樣?（單選題）
A滿意
B一般
C不滿意
Q14. 14·您對該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)療報(bào)銷程序是否滿意?（單選題）
A滿意
B一般
C不滿意
Q15. 15您對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評價(jià)?（單選題）
A滿意
B一般
C不滿意
Q16. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
