Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 戶籍（填空題）
Q6. 是否出行，使用什么交通工具，和誰(shuí)出行（填空題）
Q7. 當(dāng)日體溫（填空題）
Q8. 您的地理位置：（填空題）
Q9. 當(dāng)日是否有咳嗽，胸悶發(fā)熱，乏力，干咳等癥狀？（單選題）
無(wú)身體不適
有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀
其他不適
Q10. 當(dāng)日接觸的親屬及朋友，有無(wú)咳嗽，胸悶，發(fā)熱，乏力，干咳等癥狀？（單選題）
無(wú)身體不適
有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀
其他不適
Q11. 你近期是否去過(guò)北京（單選題）
沒(méi)有
有
Q12. 你的家人親戚近期是否去過(guò)北京（單選題）
沒(méi)有
有
Q13. 是否接觸過(guò)來(lái)自北京的人（單選題）
有
沒(méi)有
