Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 今日體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 今日有無咳嗽（單選題）
有咳嗽
無咳嗽
Q7. 有無其他不適？（無不適填無，有其他不適請說明）（填空題）
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)里）是否有接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？或者是否知道周圍人群中有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
否
Q9. 如上題填“有”請說明，填寫詳細地址和發(fā)生時間。如上題填“否”此題跳過。（填空題）
Q10. 家人／同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有，發(fā)生時間：
Q11. 如上題填“有”，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況。如上題填“無”此題跳過。（填空題）
Q12. 今日是否與確診病例接觸。（單選題）
是
否
如果有接觸請?zhí)顚憰r間
Q13. 您的地理位置：（填空題）
